同品種醫(yī)療器械臨床使用數(shù)據(jù)評價路徑
常見問題淺析

朱達(dá) 譚武輝 李炳松 李浩浩 張程

內(nèi)容提要：通過同品種醫(yī)療器械臨床使用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評價是《醫(yī)療器械臨床評價技術(shù)指導(dǎo)原則》中的三種臨床評價路徑之一，該評價路徑要求繁瑣內(nèi)容較多，很多申請人在采用此評價路徑時出現(xiàn)不少問題，文章對這些常見問題進(jìn)行淺要分析。

關(guān) 鍵 詞：臨床評價 常見問題

《醫(yī)療器械臨床評價技術(shù)指導(dǎo)原則》(以下簡稱《指導(dǎo)原則》)明確了三種臨床評價路徑，即豁免目錄內(nèi)的臨床試驗豁免，同品種醫(yī)療器械臨床使用數(shù)據(jù)和臨床試驗。因臨床試驗時間久，投資大，很多產(chǎn)品不在免臨床目錄內(nèi)的申請人都傾向于選擇同品種器械臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行臨床評價，但在選擇這一臨床評價路徑時出現(xiàn)諸多問題，現(xiàn)筆者結(jié)合自身多次注冊實操經(jīng)驗，針對此臨床評價路徑中的常見問題進(jìn)行淺析。

1.無法判定臨床文獻(xiàn)數(shù)據(jù)中的產(chǎn)品與對比產(chǎn)品是否屬于同一器械

指導(dǎo)原則中要求提供同品種醫(yī)療器械的臨床使用數(shù)據(jù)，因商業(yè)保密問題申請人一般很難獲取同品種器械的臨床試驗數(shù)據(jù)，大多數(shù)申請人所提供的臨床使用數(shù)據(jù)都是對比產(chǎn)品的臨床文獻(xiàn)。但經(jīng)常出現(xiàn)文獻(xiàn)中所提及的器械和所比對的器械的名稱和規(guī)格型號不同，甚至文獻(xiàn)中只提及使用器械的名稱并無生產(chǎn)廠家和規(guī)格型號信息，根本無法判斷臨床文獻(xiàn)中所使用的產(chǎn)品與對比產(chǎn)品是否為同一器械，也很難據(jù)此評價申報產(chǎn)品的安全有效性。因此，申請人在使用同品種醫(yī)療器械臨床使用數(shù)據(jù)時，應(yīng)仔細(xì)核對臨床文獻(xiàn)中的產(chǎn)品信息。確認(rèn)文獻(xiàn)中的產(chǎn)品與對比產(chǎn)品一致才可采納該文獻(xiàn)，若無法判定文獻(xiàn)中的產(chǎn)品與對比產(chǎn)品是否相同，則該文獻(xiàn)參考價值存疑，可聯(lián)系作者確認(rèn)具體產(chǎn)品信息或不將該文獻(xiàn)納入臨床評價范圍。

2.同品種器械判定依據(jù)不足

許多申請人在做同品種評價時，簡單地將對比產(chǎn)品注冊證載明的組成結(jié)構(gòu)和適用范圍等信息與申報產(chǎn)品對比后，即判定為同品種器械。缺乏對產(chǎn)品作用原理和使用方式等重要內(nèi)容的評價，導(dǎo)致同品種器械的判定依據(jù)不充分，例如同為熱療類康復(fù)器械，雖注冊證載明的適用范圍和組成結(jié)構(gòu)相似，但是采用紅外發(fā)熱和采用石蠟熱熔物發(fā)熱的原理不同，其安全風(fēng)險差異較大，因而不能簡單的以注冊證載明信息作為判定同品種器械的全部依據(jù)，應(yīng)提供更多與產(chǎn)品作用原理、使用方式等其他重要信息進(jìn)行對比分析，申請人一般應(yīng)提交對比產(chǎn)品說明書作為判定同品種器械的支持性資料，證實申報產(chǎn)品在作用原理和使用方式上的等同性。

3.所選擇的同品種對比器械臨床文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不足

指導(dǎo)原則中要求提供同品種的器械的臨床經(jīng)驗數(shù)據(jù)或使用數(shù)據(jù)來證實申報產(chǎn)品的安全性有效性。很多申請人在經(jīng)過對比后證實申報產(chǎn)品與對比產(chǎn)品確為同品種醫(yī)療器械，但所選擇的對比產(chǎn)品缺乏相應(yīng)的臨床文獻(xiàn)，導(dǎo)致臨床評價止步。一般情況下，申請人應(yīng)選擇有足夠的臨床使用數(shù)據(jù)文獻(xiàn)的器械作為對比的同品種器械，而不應(yīng)以與產(chǎn)品的相似程度高低作為選定同品種器械的依據(jù)。若對比產(chǎn)品若無足夠的公開臨床文獻(xiàn)數(shù)據(jù)則臨床使用數(shù)據(jù)匱乏，整個產(chǎn)品的臨床評價根本無法繼續(xù)。

4.未對同品種器械的差異性進(jìn)行評價

申請人在選定同品種對比器械時，若非完全逆向開發(fā)的產(chǎn)品，申報產(chǎn)品和同品種器械都存在一定程度的差異性。但在臨床評價過程中不少申請人只評價申報產(chǎn)品與對比產(chǎn)品的等同性，忽略或選擇性回避兩者之間存在的差異性，導(dǎo)致在審評發(fā)補(bǔ)時要求補(bǔ)充對差異性的評價資料。一般情況下，申請人在進(jìn)行同品種對比時，應(yīng)全面深入的分析對比產(chǎn)品，既要對比申報產(chǎn)品與所選定的同品種醫(yī)療器械的等同性，也要對比申報產(chǎn)品與所選定的同品種器械的差異性，并對存在的差異進(jìn)行客觀且完整的分析。若差異性對安全性和有效性不造成不利影響，應(yīng)詳述理由并提供客觀性證據(jù)或評價報告。若差異性對安全性和有效性可能會造成不利影響，應(yīng)對差異點(diǎn)進(jìn)行風(fēng)險分析，分析對安全性和有效性影響的嚴(yán)重度和發(fā)生概率，制定相應(yīng)的風(fēng)險控制措施。若差異性較大應(yīng)評估是否需更換對比產(chǎn)品和選擇多個產(chǎn)品進(jìn)行比對，或者重新選擇評價路徑。

5.提供的同品種器械臨床數(shù)據(jù)權(quán)威性不足

同品種醫(yī)療器械使用數(shù)據(jù)大多都是臨床文獻(xiàn)，很多申請人認(rèn)為只要是公開發(fā)表的產(chǎn)品相關(guān)的臨床文獻(xiàn)即可，未考慮該文獻(xiàn)的來源的權(quán)威性，導(dǎo)致提供的臨床文獻(xiàn)采信度不高或沒有參考價值。一般來說應(yīng)選擇省級以上核心期刊發(fā)表的文獻(xiàn)，對于來自于院校期刊、報紙雜志、碩士論文或博士論文的文獻(xiàn)，其權(quán)威性存疑不能作為高水準(zhǔn)的臨床使用數(shù)據(jù)。建議采納在行業(yè)內(nèi)影響力較大的綜合性醫(yī)學(xué)雜志如《中華醫(yī)學(xué)雜志》，或其他全國性的專業(yè)醫(yī)學(xué)雜志如眼科的《眼科新進(jìn)展》、物理治療的《中國物理治療》等核心期刊來源的文獻(xiàn)，以增加臨床文獻(xiàn)的采信度，便于審評人員對產(chǎn)品的安全有效性做出更加客觀的判斷。

6.未對檢索的臨床文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評價，臨床文獻(xiàn)質(zhì)量不高

根據(jù)指導(dǎo)原則的要求，申請人在收集匯總同品種醫(yī)療器械臨床文獻(xiàn)后，應(yīng)對所收集的文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評價，但在實際情況中很多申請人只提交了同品種器械臨床文獻(xiàn)，并未對臨床文獻(xiàn)的質(zhì)量和證據(jù)強(qiáng)度進(jìn)行評價，導(dǎo)致很多申請人提交的文獻(xiàn)質(zhì)量不高、證據(jù)強(qiáng)度不足而不符合要求。對于收集到的臨床文獻(xiàn)，應(yīng)采用《臨床證據(jù)水平分級和推薦級別評價標(biāo)準(zhǔn)》[2]對其進(jìn)行質(zhì)量評價，依據(jù)臨床文獻(xiàn)中的試驗研究是否有對照組，是否采用盲法，受試者是否隨機(jī)分配，隨訪是否完整，是否選擇性報告，是否發(fā)生其他偏倚等情況，評價臨床文獻(xiàn)的質(zhì)量和推薦等級，一般對于質(zhì)量等級在B以上的文獻(xiàn)才可采用，質(zhì)量等級在C或以下的應(yīng)排除，而對于綜述性文獻(xiàn)、前景展望分析類對產(chǎn)品安全性和有效性沒有太大佐證意義，均應(yīng)排除，不能作為臨床文獻(xiàn)證據(jù)收錄。

7.未設(shè)計文獻(xiàn)檢索方案，檢索結(jié)果不可重復(fù)和再現(xiàn)

申請人所提供的臨床文獻(xiàn)，應(yīng)該是通過統(tǒng)一的檢索方法而非選擇性檢索的結(jié)果。很多申請人未制訂和提交檢索方案或選擇性的提供文獻(xiàn)，導(dǎo)致文獻(xiàn)檢索結(jié)果不可重復(fù)，或根據(jù)所提供的檢索方案無法檢索到其所提交的臨床文獻(xiàn)，這將影響企業(yè)誠信度。一般情況下申請人應(yīng)當(dāng)設(shè)計文獻(xiàn)檢索方案，例如統(tǒng)一的“器械名+適應(yīng)癥、器械名+臨床效果觀察”等的檢索詞組合進(jìn)行檢索，確保檢索結(jié)果的相關(guān)性。同時，在檢索文獻(xiàn)時不應(yīng)只檢索產(chǎn)品有效性文獻(xiàn)，還應(yīng)檢索產(chǎn)品的不良事件文獻(xiàn)，以確保臨床數(shù)據(jù)的客觀性以及安全風(fēng)險得到識別。對于檢索到的不良事件的文獻(xiàn)應(yīng)納入不良事件臨床數(shù)據(jù)集當(dāng)中，并對其進(jìn)行分析，確保申報產(chǎn)品已對其中的不良事件制定了預(yù)防糾正措施。

8.小結(jié)

《指導(dǎo)原則》中明確提出可通過同品種器械臨床使用數(shù)據(jù)來評價產(chǎn)品的安全性和有效性，但這并非降低了臨床評價的要求，反而是提高通過同品種器械使用數(shù)據(jù)進(jìn)行臨床評價的門檻，對同品種器械的判定和臨床文獻(xiàn)的質(zhì)量都有更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。申請人應(yīng)依據(jù)產(chǎn)品的實際情況來選擇合適的臨床評價路徑，而不是為減少投入盲目選擇同品種器械數(shù)據(jù)這一評價路徑。而在選擇同品種器械數(shù)據(jù)評價路徑時，應(yīng)對產(chǎn)品和臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行全面深入的受益與風(fēng)險評價，確保臨床評價深入全面和客觀，切實可證實申報產(chǎn)品的安全性和有效性，保障臨床用械安全。