在醫(yī)療器械與藥物所涉及的對(duì)科學(xué)性、倫理性以及數(shù)據(jù)可靠性具有重大影響意義的臨床試驗(yàn)領(lǐng)域范圍之內(nèi)，被廣泛認(rèn)知且起著核心準(zhǔn)則作用的《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）以及《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》，卻在實(shí)際實(shí)踐操作的具體環(huán)節(jié)過程當(dāng)中，出現(xiàn)了一種原本不該出現(xiàn)、本末倒置到令人堪憂程度的所謂“過度合規(guī)”現(xiàn)象，尤其是在對(duì)文件進(jìn)行嚴(yán)格受控管理這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)里頭，部分機(jī)構(gòu)以一種極為僵化生硬執(zhí)行內(nèi)部所規(guī)定流程的方式，而這種既繁瑣異常又相當(dāng)不切實(shí)際的做法，不但未能按照預(yù)期提升整體質(zhì)量，反而卻直接致使對(duì)GCP所明確的核心原則產(chǎn)生了嚴(yán)重的偏離情況發(fā)生。

文件受控的初衷與現(xiàn)實(shí)的背離

在GCP體系之中，被稱作文件受控（Document Control）的這一概念，其根本目的在于確保那涉及臨床試驗(yàn)的所有關(guān)鍵文件能夠具有版本正確性、完整性以及可追溯性等特性，同時(shí)防止那些未經(jīng)授權(quán)的修改情況出現(xiàn)，或者避免意外丟失事件發(fā)生，它作為一個(gè)基礎(chǔ)管理工具，是旨在保障試驗(yàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量得以維持以及過程規(guī)范性能夠?qū)崿F(xiàn)的存在 。

然而在那部分臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)于執(zhí)行的這一層面之上，原本設(shè)定的這一美好初衷竟不知不覺間發(fā)生了令人意想不到的扭曲情況，此時(shí)整個(gè)關(guān)注點(diǎn)從原本至關(guān)重要的“保障試驗(yàn)質(zhì)量這個(gè)關(guān)鍵核心點(diǎn)”莫名地偏移到了僅僅“文件形式完整這樣表面的方面”，而這種極為不妥的偏移具體呈現(xiàn)出一種過度傾向的形式化管理模式，也就是無論各類文件本身性質(zhì)究竟如何以及在不同使用場(chǎng)景之下的特殊要求，一律均被要求加蓋那種標(biāo)有“文件受控”字樣的印章，此種做法乍看之下仿佛顯得相當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)，可是一旦缺乏具備高效且又合理特性的配套管理流程來加以支撐的話，便會(huì)以相當(dāng)迅速的速度演變成阻礙試驗(yàn)流程正常推進(jìn)的猶如“絆腳石”一般的存在，就好比要求所有的文件，其中還包括那種即時(shí)生成出來的受試者日記卡以及知情同意書（ICF）等諸多重要文件，都必須要經(jīng)過那種漫長(zhǎng)且繁瑣的內(nèi)部流程最終才完成受控蓋章的操作，這種顯得極為僵化的執(zhí)行方式，居然將“文件受控”這原本作為工具的事物凌駕到了GCP所具備的根本原則之上方，最終竟導(dǎo)致出現(xiàn)那種“為了達(dá)到形式上的合規(guī)要求，卻反而造成實(shí)質(zhì)上違規(guī)現(xiàn)象”這般令人尷尬不已的局面。

知情同意書（ICF）管理：違規(guī)操作的重災(zāi)區(qū)

知情同意過程作為GCP倫理原則那至關(guān)重要的基石，其核心要點(diǎn)就在于通過一系列措施對(duì)受試者所應(yīng)享有的知情權(quán)、選擇權(quán)以及自主權(quán)予以充分地保障，而依據(jù)《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（2020年版）明確給出的要求，研究者被強(qiáng)制要求務(wù)必針對(duì)試驗(yàn)情況向受試者作出十分詳細(xì)的說明，并且在受試者簽署完知情同意書之后，為受試者提供一份已然簽署且仔細(xì)注明日期的知情同意書副本或者是原件，此一舉措實(shí)質(zhì)上構(gòu)成了對(duì)受試者權(quán)益的一種基本保障。

但在那所謂“過度合規(guī)”的實(shí)踐進(jìn)程當(dāng)中，本該被重視的這一基本要求卻常常被忽視不見，其中有一個(gè)極具代表性的違規(guī)場(chǎng)景可被提及，某研究中心曾做出這樣的規(guī)定，即所有的知情同意書（ICF）都必須要加蓋文件受控章之后才能夠被認(rèn)定為“生效”與“完整”，然而因?yàn)闄C(jī)構(gòu)內(nèi)部蓋章流程存在滯后的情況——這之中或許涵蓋部門流轉(zhuǎn)以及專人審批等諸多環(huán)節(jié)——所以就使得蓋章行為根本無法在ICF簽署的那個(gè)當(dāng)下順利完成，于是所有受試者在簽署ICF之后，卻并不能像GCP所明確要求的那般能夠直接就獲取到已簽署的ICF副本，而是不得不經(jīng)歷數(shù)天甚至更為漫長(zhǎng)的等待時(shí)間，直到文件完成受控蓋章之后方可領(lǐng)取，并且此問題并不僅僅局限于首次知情的情況，在試驗(yàn)進(jìn)行期間一旦發(fā)生方案或者ICF更新，進(jìn)而需要再次簽署的時(shí)候，同樣這般的狀況依舊會(huì)重復(fù)地上演，這樣的操作實(shí)際上已然直接侵犯了由GCP所賦予給受試者的基本權(quán)益，反而是將內(nèi)部管理流程的優(yōu)先級(jí)置于法規(guī)要求以及受試者權(quán)益之上。

盡管針對(duì)ICF受控蓋章延遲精確統(tǒng)計(jì)的缺少是既定事實(shí)，但從諸如臨床試驗(yàn)合同審批這類有著一定關(guān)聯(lián)性流程所耗費(fèi)的時(shí)長(zhǎng)里面，能夠隱隱察覺到，臨床試驗(yàn)各環(huán)節(jié)那并非屬于個(gè)別現(xiàn)象的審批以及蓋章出現(xiàn)延遲情況，這些流程所經(jīng)歷的延遲進(jìn)一步對(duì)ICF被納入到繁瑣的蓋章流程后所產(chǎn)生的現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)起到了佐證作用。

需注意的是，所提及之上的數(shù)據(jù)，是源自那些由不同研究以及各類機(jī)構(gòu)所分享出來的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，然而具體對(duì)應(yīng)時(shí)間方面，會(huì)由于各個(gè)機(jī)構(gòu)自身所設(shè)定執(zhí)行的SOP流程以及實(shí)際執(zhí)行時(shí)候所體現(xiàn)出的效率這些因素，從而出現(xiàn)有所差異的狀況，可不管怎樣它們卻共同達(dá)成對(duì)一種情況的揭示，即文件在流轉(zhuǎn)過程當(dāng)中進(jìn)行蓋章這一環(huán)節(jié)可能存在著那種較為顯著的延遲情形 。

亡羊補(bǔ)牢式“合規(guī)”背后的更大風(fēng)險(xiǎn)

那種于監(jiān)管檢查重壓之下所呈現(xiàn)出的類似“亡羊補(bǔ)牢”這般有著更高風(fēng)險(xiǎn)性的操作，就如同某研究中心在遭受監(jiān)管機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查之際，被明確指出存在“文件未受控”這樣問題的情形；而該中心為應(yīng)對(duì)此一缺陷項(xiàng)，在檢查結(jié)束之后，對(duì)項(xiàng)目之下所有已然簽署的ICF，實(shí)施了統(tǒng)一且具備追溯性質(zhì)的受控蓋章這一行為，其中甚至涵蓋在檢查之前早已完成簽署流程的ICF 。

這種被稱為“事后補(bǔ)章”的行為，從表面的視角來進(jìn)行觀察，它好像是對(duì)文件在形式層面所存在的“缺陷”給予了一定程度上的彌補(bǔ)，然而就其實(shí)際的本質(zhì)而言，實(shí)則是對(duì)文件所應(yīng)具備的真實(shí)性以及嚴(yán)肅性造成了破壞；原因在于一方面這種做法根本無法改變文件于簽署那個(gè)特定時(shí)刻并未處于受控狀態(tài)這樣的事實(shí)，另一方面在已經(jīng)完成簽署的文件之上開展任何后續(xù)的且未加以明確說明的添加操作比如蓋章之類的行為，極有可能引發(fā)眾人對(duì)于文件原始狀態(tài)的深深質(zhì)疑。按照相關(guān)的質(zhì)量管理規(guī)范要求，對(duì)于臨床試驗(yàn)記錄的任何更改都必須嚴(yán)格遵循既定的程序，也就是要保留住原始記錄，并且由實(shí)施修改的人員進(jìn)行簽名、注明日期以及闡述相應(yīng)的理由。而在經(jīng)過檢查之后對(duì)數(shù)量眾多的歷史文件實(shí)施統(tǒng)一蓋章的行為，顯然是不符合這一重要原則的。在《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)項(xiàng)目檢查要點(diǎn)及判定原則》當(dāng)中，已然將“修改……臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，嚴(yán)重影響安全性有效性評(píng)價(jià)”這一情況列為嚴(yán)重不符合的項(xiàng)目。雖然蓋章這一行為并不直接就等同于修改數(shù)據(jù)，然而這種追溯性的操作毫無疑問地觸及了文件完整性以及原始性的紅線，極有可能被視作是一種影響文件可信度的不規(guī)范行為，從而為后續(xù)埋下了更為巨大的合規(guī)隱患。

回歸GCP本質(zhì)：以原則指導(dǎo)實(shí)踐

導(dǎo)致臨床試驗(yàn)文件管理呈現(xiàn)出亂象的這一情形，其深層根源被認(rèn)定為對(duì)GCP精神產(chǎn)生了那種將合規(guī)僅僅狹隘地理解為對(duì)形式主義盲目跟從的誤讀，而真正意義上的質(zhì)量管理所應(yīng)達(dá)成的局面，理應(yīng)是讓程序以服務(wù)于原則為目的去運(yùn)作，而絕非出現(xiàn)讓原則被迫屈從于程序這般狀況。

將保障受試者權(quán)益作為GCP那不可動(dòng)搖的且處于最高層級(jí)的原則，而于知情同意這一重要環(huán)節(jié)之中，無論機(jī)構(gòu)內(nèi)部所存在的文件受控流程究竟呈現(xiàn)何種狀態(tài)，受試者簽署ICF之后能夠獲取其副本這一點(diǎn)必須要得以確保，此乃是堅(jiān)決需要堅(jiān)守的底線，并且任何內(nèi)部管理規(guī)定均不得與該底線之間產(chǎn)生沖突狀況。

因此對(duì)于臨床試驗(yàn)各參與方而言，像申辦方、臨床研究中心以及倫理委員會(huì)這樣的主體，必須要重新去審視那現(xiàn)行的文件管理流程這一情況。要是文件受控是必須執(zhí)行的情況，那么就至關(guān)重要的一點(diǎn)在于，建立起一個(gè)能夠與臨床實(shí)踐節(jié)奏互相匹配的高效管理流程這件事，例如對(duì)使用電子化系統(tǒng)來進(jìn)行文件簽署與管理予以推廣，通過這樣做可以將因人工流轉(zhuǎn)所帶來的延遲有效地減少。同時(shí)，當(dāng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)與倫理委員會(huì)處于進(jìn)行審查的階段的時(shí)候，也需要具備那種能夠穿透表象、并且直擊本質(zhì)的能力，也就是不僅要去看文件上是否存在所謂的“受控章”，更加要去關(guān)注文件管理的實(shí)際執(zhí)行過程究竟是否真正地對(duì)受試者權(quán)益起到了保護(hù)作用，又是否切實(shí)保障了數(shù)據(jù)的可靠性。

文件管理作為一種在確保臨床試驗(yàn)質(zhì)量方面發(fā)揮重要作用的關(guān)鍵手段，然而其絕不應(yīng)當(dāng)被異化為一種如同阻礙科學(xué)與倫理前行腳步般的枷鎖，尤其當(dāng)某個(gè)旨在達(dá)成“合規(guī)”目標(biāo)而專門設(shè)立的流程，其執(zhí)行之后所呈現(xiàn)出來的結(jié)果卻總是頻繁地導(dǎo)向“違規(guī)”狀況之時(shí)，那么這個(gè)流程便已然失去了其存在所應(yīng)具備的價(jià)值，要知道臨床試驗(yàn)所追求的質(zhì)量與合規(guī)這兩個(gè)關(guān)鍵方面，追根溯源最終是來源于對(duì)GCP核心原則進(jìn)行的那種深刻理解以及堅(jiān)定執(zhí)行過程，而絕非是通過機(jī)械又僵化地去堆砌各種各樣管理形式來實(shí)現(xiàn)，在此過程中，申辦方、研究中心以及監(jiān)管方都必須以共同努力的方式，去確保諸如文件受控之類的管理措施能夠真正地服務(wù)于試驗(yàn)質(zhì)量獲得提升這一根本目的，而不是讓這些措施成為一個(gè)出現(xiàn)本末倒置情形且華而不實(shí)的所謂“合規(guī)陷阱”。